Žádost o poskytování pobytové sociální služby

Vyberte poskytovanou sociální službu

Domov pro osoby
se zdravotním postižením
(DOZP)

Domov se zvláštním
režimem (DZR)

Domov pro seniory
(DS)

Chráněné bydlení
(CHB)

Žadatel

Jméno

Příjmení

Rodné příjmení

E-mail

Telefon

Datum a místo narození

Rodinný stav

Státní občanství

Adresa trvalého bydliště

Ulice a číslo popisné

Obec/Město

PSČ

Adresa současného bydliště (pokud se liší od trvalé)

Ulice a číslo popisné

Obec/Město

PSČ

Je žadatel omezen ve svépravnosti?

Opatrovník

Žadatel není omezen na svéprávnosti, údaje opatrovníka se tudíž nevyplňují.
Pokračujte prosím na dalším krokem.

Jméno

Příjmení

Kontakt na opatrovníka

E-mail

Telefon

Ulice a číslo popisné

Obec/Město

PSČ

Kontaktní osoba

Jméno

Příjmení

Kontakt na osobu blízkou

E-mail

Telefon

Ulice a číslo popisné

Obec/Město

PSČ

Příbuzenský vztah k žadateli:

Důvod žádosti o sociální službu

Můj životní příběh

V případě, že žádost bude přijata, ale nebude možné uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby z kapacitních důvodů:

přeji si žádost zrušit

přeji si žádost zařadit do pořadníku žadatelů a čekat na uvolnění místa

Dokumenty potřebné k žádosti o poskytnutí sociální služby:

aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele
psychiatrickou zprávu pokud žádám o sociální službu (DZR, DOZP, CHB)
doklad o zastupování žadatele (kopii usnesení o omezení svéprávnosti, usnesení o ustanovení opatrovníka či zastoupení členem domácnosti
můj životní příběh

Informace o další postupu:

Po přijetí Vaší žádosti Domov u rybníka Víceměřice posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí možné. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů od podání kompletní žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do pořadníku žadatelů.
Poté, co se kapacita uvolní, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena Smlouva o poskytování služby.

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě. V souladu s nařízením EU o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (GDPR) beru na vědomí, že zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace, je založeno na základě zákonnosti tj. přítomnosti právního důvodu zpracování. Bez poskytnutých údajů by nebylo možné žádost a přijetí do zařízení uskutečnit. Osobní údaje, poskytnuté v žádosti, slouží jako podklad pro uzavření smlouvy o poskytnutí pobytové služby sociální péče v Domově u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace.