Žádost o poskytování pobytové sociální služby

Žádost o poskytování pobytové sociální služby

Žadatel

Adresa trvalého bydliště

Adresa současného bydliště (pokud se liší od trvalé)

Opatrovník

Žadatel není omezen na svéprávnosti, údaje opatrovníka se tudíž nevyplňují.
Pokračujte prosím na dalším krokem.

Kontakt na opatrovníka

Kontaktní osoba

Kontakt na osobu blízkou

Dokumenty potřebné k žádosti o poskytnutí sociální služby:

  • aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele
  • psychiatrickou zprávu pokud žádám o sociální službu (DZR, DOZP, CHB)
  • doklad o zastupování žadatele (kopii usnesení o omezení svéprávnosti, usnesení o ustanovení opatrovníka či zastoupení členem domácnosti
  • můj životní příběh

Informace o další postupu:

Po přijetí Vaší žádosti Domov u rybníka Víceměřice posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí možné. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů od podání kompletní žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do pořadníku žadatelů.
Poté, co se kapacita uvolní, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena Smlouva o poskytování služby.

Alena skřivánková

Bc. Alena Skřivánková

Vedoucí sociálního úseku

Soubory ke stažení

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele

Žádost o poskytování pobytové sociální služby